Plano de saúde pode negar cirurgia indicada pelo médico?

A negativa de cobertura de uma cirurgia pelo plano de saúde é uma situação que costuma gerar insegurança, principalmente quando o procedimento foi indicado pelo médico responsável pelo tratamento.

Mas o plano de saúde pode simplesmente recusar uma cirurgia recomendada pelo médico?

A resposta depende das circunstâncias de cada caso. No entanto, a negativa da operadora não significa, por si só, que o paciente ficará sem o procedimento.

A indicação do médico é importante

Quando o paciente possui uma doença coberta pelo contrato e o médico responsável considera determinado procedimento necessário para o tratamento, eventual recusa do plano deve ser analisada com atenção.

Em regra, cabe ao profissional que acompanha o paciente avaliar qual tratamento é adequado ao quadro clínico, especialmente quando existem justificativas médicas para a realização do procedimento indicado.

Por isso, documentos como relatórios médicos, exames, prescrições e justificativas clínicas podem ser fundamentais na análise de uma negativa de cobertura.

E quando o plano alega que o procedimento não está no Rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece uma referência importante para a cobertura assistencial dos planos de saúde.

Entretanto, a ausência de determinado tratamento ou procedimento no rol não significa necessariamente que a cobertura possa ser recusada em qualquer situação.

A legislação prevê hipóteses e critérios que devem ser considerados para a cobertura de tratamentos não previstos no rol, razão pela qual cada negativa precisa ser analisada de acordo com as particularidades do caso.

O plano pode negar o procedimento por causa da idade do paciente?

A idade, isoladamente, não deve servir como justificativa automática para impedir um tratamento necessário.

Em situações envolvendo pacientes idosos ou procedimentos de maior complexidade, a avaliação médica individualizada assume especial importância.

Se os profissionais responsáveis concluírem que determinado procedimento é adequado e necessário, uma negativa baseada exclusivamente na idade pode ser questionada, dependendo das circunstâncias concretas.

O que fazer diante da negativa?

É recomendável solicitar à operadora a negativa formal e por escrito, com a indicação do motivo utilizado para recusar a cobertura.

Também é importante reunir os documentos relacionados ao tratamento, especialmente relatórios médicos detalhados, exames, prescrições e demais elementos que demonstrem a necessidade do procedimento.

Dependendo da situação, podem existir medidas administrativas e judiciais para discutir a recusa.

Nos casos urgentes, em que a demora possa representar risco de agravamento do quadro clínico, também pode ser analisada a possibilidade de requerer judicialmente uma tutela de urgência, para que o pedido seja apreciado de forma mais rápida.

Cada caso precisa ser analisado individualmente

Nem toda negativa de plano de saúde é automaticamente ilegal, assim como nem toda justificativa apresentada pela operadora é necessariamente válida.

Por isso, é importante analisar conjuntamente o contrato, a justificativa da negativa, a documentação médica, as normas aplicáveis e as circunstâncias específicas do paciente.

Rafael de Souza Andrade

Advogado – OAB/MG 126.802

Atendimento presencial em Cássia/MG e online em todo o território nacional.